2022학년도 목원대학교 편입학 모집

코로나바이러스감염증-19 자가진단 문진표

코로나바이러스감염증-19 확산을 방지하기 위하여 자가진단 문진표를 출력하여 고사 당일에 지참하여 고사장 입실 전 고사 건물별 출입통제소에 제출하여야 입실이 가능합니다.

성 명		수험번호		지원학부(과)
생년월일		연 락 처		고사일자

내 용	예	아니오
코로나-19 관련 증상(37.5도 이상의 고열, 미각 또는 후각 상실, 인후통, 기침, 오한, 근육통, 두통 등)이 있습니까? (‘예’에 표시한 경우 발현증상 기재 : )
2. 최근 14일 이내 해외 방문 이력이 있습니까?
3. 최근 14일 이내 코로나-19 확진자와 접촉한 사실이 있습니까?
4. 질병관리본부로부터 확진자 또는 자가 격리자로 지정된 사실이 있습니까? (‘예’에 표시한 경우 4-1번 문항으로 이동, ‘아니오’에 표시한 경우 5번 문항으로 이동)
4-1. 확진자 또는 자가 격리자로 지정된 사실이 있는 경우, 현재 완치 또는 자가격리 해제 통보를 받았습니까?
5. 동거가족 중 자가격리 중인 가족이 있습니까? (‘예’에 표시한 경우 5-1번 문항으로 이동, ‘아니오’에 표시한 경우 6번 문항으로 이동)
5-1. 동거가족 중 자가격리 중인 가족과 최근 14일 이내 접촉한 사실이 있습니까?
6. 24시간 이내에 해열제를 복용한 사실이 있습니까? (‘예’에 표시한 경우 마지막 복용시간 : )

※ ‘예’에 표시된 항목이 있는 경우, 입실 전 확인과정을 거쳐 입실여부를 결정할 수 있으며,

코로나-19 확산에 영향을  줄 수 있는 사안이 확인될 경우에는 입실이 거부될 수도 있습니다.

개인정보 수집 및 이용 동의
수집 및 이용 목적	코로나바이러스감염증-19 확산 방지
수집 및 이용 항목	성명, 생년월일, 수험번호, 연락처, 지원학부(과), 개인정보보호법 제23조에 규정된 ‘건강’정보(감염병 관련 민감정보)
보유 및 이용 기간	동의일로부터 1년까지 보유・이용(이후 파기)
정보 수집‧이용 동의에 관한 안내	위의 개인정보 및 민감정보 수집・이용에 대하여 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 면접 및 실기고사에 응시할 수 없습니다.
개인정보 및 민감정보 수집‧이용 동의여부	위와 같이 본인의 개인정보 및 민감정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. ( 동의함 동의하지 않음 )

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제35조의2(재난 시 의료인에 대한 거짓 진술 등의 금지)에 따라 위 내용은 사실임을 확인하며, 거짓이 있을 경우 동 법률 제83조(과태료), 형법 314조(업무방해) 등에 의거하여 처벌받을 수 있음을 인지하였습니다.

2022.   .   .

수험생 :                         (서명)