별표 제1호 서식

목원대학교 대학입학전형 이의신청서

수험생	수험번호		성명
	지원전형		지원모집단위
	연락처		이메일
이의신청인	성명		수험생과의 관계
	이메일		연락처
이의신청사유를 사실관계 중심으로 육하원칙에 따라 정확히 기재
붙임 : 증빙자료 1부.
상기 이의신청인은 위 기재사항이 틀림없는 사실이며, 이 사실이 허위 또는 조작된 것이 밝혀질 경우 이에 따라 발생하는 민·형사상의 어떠한 책임도 감수할 것임을 서약하며, 위 사안에 대한 조속한 심의와 결과의 통보를 요청합니다. 20 . . 이의신청인 (인) 목원대학교 대학입시공정관리위원회 위원장 귀하