장애인 등 대상자 선정 신청서
장애종류	접수번호	지원학과(부)	성 명
			한글 :
			한자 :
출신학교(재학중 포함)			생년월일	주 소
( )고등학교(장애학급여부 : )			년 월 일	우편번호( )
				연락처	자 택
( )학교 고등부 년 월 졸업(예정)
					핸드폰
고등교육법시행령 제29조 제2항 제4호의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 2022년 월 일 학생성명 : (인) 보호자성명 : (인) 붙임 : 1. 장애인 : 장애인 증명서 1부. 2. 상이등급자 : 상이등급이 기재된 국가유공자 확인서 1부. 위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함 2022년 월 일 고등학교장(인) 목원대학교 총장 귀하

장애인 등 대상자 전형 개인정보동의서

□ 개인정보 수집‧이용 동의

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 거부할 경우 대상자 선정에

제한이 있을 수 있습니다.

항 목	수집목적	보유기간
장애종류, 지원학과(부), 성명(한글, 한자), 주소, 출신고등학교, 연락처(자택, 핸드폰), 보호자 성명	입학전형업무	10년

(필수) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 민감정보 수집·이용에 관한 동의

※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 거부할 경우 대상자 선정에

제한이 있을 수 있습니다.

항 목	수집목적	보유기간
장애인 증명서 및 상이등급이 기재된 국가유공자 확인서 (장애여부, 장애종류, 장애정도)	장애인 대상자 선정	10년

민감정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 주민등록번호 수집·이용 사항 고지

개인정보 처리 목적	개인정보 항목	수집근거
입학전형업무	주민등록번호	고등교육법시행령 제73조(고유식별정보의 처리) 제1항 2호

위와 같은 사항에 동의합니다.

20    년         월         일

성   명(인) :                  ㊞

목원대학교 총장 귀하