농·어촌 학생 특별전형 추천서
	지원학과(부)				수험번호
	성 명				생년월일		년 월 일
	재학사실	학 교 명		소 재 지				재 학 기 간
		고등학교		도 군		읍면		년 월 입학 년 월 졸업(예정)
		고등학교		도 군		읍면		년 월 입학 년 월 졸업(예정)
		중학교		도 군		읍면		년 월 입학 년 월 졸업
		중학교		도 군		읍면		년 월 입학 년 월 졸업
		※ 초・중・고등학교 12년 거주자로 지원하는 경우 아래 사항을 추가로 작성하기 바랍니다.
		초등학교		도 군		읍면		년 월 입학 년 월 졸업
		초등학교		도 군		읍면		년 월 입학 년 월 졸업
위 학생은 귀 대학교에서 규정하고 있는 농・어촌학생 특별전형 대상자로 인정되어 귀 대학교의 입학을 추천합니다. 2021 년 월 일 고등학교장 (직인) 목원대학교 총장 귀하