입상(수상) 실 적 증 명 서

입 상 자
인적사항

성명

생년월일

년  월  일

출신고교명

참가당시학년

수험번호

대 회 명 칭

대회 개최일

개최 기관명

주최(주관) 기관명

후원 기관명

참 가 부 문

수상명칭

대 회 규 모

□ 국제   □ 전국   □ 광역시・도   □ 시・군・구   □ 기타(               )

참 가 인 원

전체참가인원

응시분야참가인원

대회규모

및

입상(수상)

인원

입상(수상) 순위

응시분야 입상(수상) 명

응시분야

입상(수상) 인원

1 순위

명

2 순위

명

3 순위

명

4 순위

명

기타 상

명

대회
개최기관

주소

연락처

담당자

(인)

제출용도

대학입학시험(특기자전형) 지원용

위의 사실을 증명함.

직인

20   년      월      일

기 관 명(장) :

목원대학교총장 귀하

※ 입상(수상)실적 증명서의 진위여부 확인을 위하여 증명발행 담당자 성명과 전화번호를 필히 기재하여 주시기 바랍니다.